Madame ja Monsieur Dupontin terveyspalvelut

Olin lentää pyllylleni jokunen vuosi sitten kun minulle kerrottiin, että PPP eli Private-public-partnership julkisten palveluiden tuotannossa on uusi ilmiö. Eihän asia näin ole, PPP ja modernit julkiset palvelut ovat kehittyneet käsi kädessä ja hämmästyksestä selvittyäni katsoin parhaaksi vastata väitteeseen pienellä historiikilla. Kiinnostuneet voivat lukea sen tästä PPP_Ranskassa.

Terveydenhoito koskettaa sosiaalisen ajattelumme ydintä,  sen historia alkaa paljon ennen Hippokratesta ja se on yhtä lailla osa kirkon, laupeudentyön, tieteen, ja sosiaalipolitiikan historiaa. Katsoin viisaammaksi olla käsittelemättä näin vaikeaa aihetta, nyt on kuitenkin rohkeasti tartuttava kynään.

Sipilän hallitus on ilmoittanut, että SOTE-uudistus perustuu maakuntamallille, julkiselle ja yksityiselle palvelutuotannolle ja kuluttajan valinnanvapaudelle. Ranskassa SOTE toimii juuri näin ja siitä siis syy käydä tervehtimässä ranskalaista lääkäriä ja kurkistaa klinikoiden ja sairaaloiden ja sairaalahallinnon seinien sisälle.

Toisen maailmansodan lopulla kansakunnat elivät ainakin yhtä paljon lupauksista paremmasta maailmasta kuin jokapäiväisestä leivästä eikä ole ihme että useiden maiden terveydenhoitojärjestelmän juuret johtavat tälle aikakaudelle. National Health Service Englannissa on peräisin vuodelta1945 ja se perustu ministerinä ja Liberal party:n puheenjohtajana toimineen ekonomisti William Beveridgen hyvinvointivaltio ajattelulle kuten omakin mallimme. USA:n Health insurance perustuu Harry S.  Trumanin vuonna 1945 pitämään puheeseen. Vastarintaliike sai Ranskassa tahtonsa läpi ja sielläkin valittiin sairausvakuutukseen (Assurancde maladie AM)  perustuva ns. bismarckilainen malli 1946.

Ranskan terveydenhoitoa pidetään yleisesti laadukkaana ja taisipa WHO valita sen maailman parhaaksikin vuonna 2010. Kaikilla objektiivisilla mittareilla mitattuna tulokset ovat hyviä. Järjestelmä takaa palvelut kaikille varallisuudesta riippumatta, pienituloisimmille täysin maksutta, palveluiden saatavuus on hyvää tasoa l. monissa maissa tunnetut jonot ovat jokseenkin tuntematon ilmiö. Hallinto nojaa maakuntajaolle ja tuotanto yksityisen ja julkisen terveydenhoidon yhteistyölle ja kuluttajalla on lailla vahvistettu valinnanvapaus.

Perusterveydenhoito

Perusterveydenhoidosta vastaa yleislääkäri eli  ”Médecin généraliste”. Kun Mme tai M. Dupond on lääkärin tarpeessa hän siis ottaa ensin yhteyttä omaan médecin généralisteensä, joka vastaa saksankielisten maiden Hausarztia. Generalistin työ perustuu lääkärin ja potilaan  pitkäaikaiselle keskinäiselle tuntemukselle ja luottamukselle. Lääkärin tehtävä on ottaa työssään huomioon niin fyysiset kuin psykososiaalisetkin tekijät, joten työ on diagnostosointia ja kuuntelemista. Tehtäviin kuuluu myös julkisen terveydenhoidon vastuita kuten esim.  ennaltaehkäisevä terveydenhoito.

Yleislääkärit ovat vapaita ammatinharjoittajia ja saavat tulonsa suoritettujen toimenpiteitten perusteella. Käynnin hinta on säännelty liittojen ja AM:n välisin sopimuksin  (1) ja peruskäynnin hinta, jota ei saa ylittää, on 23 €. He voivat luonnollisesti työskennellä oman vastaanottonsa lisäksi osan ajasta sairaalassa tai klinikalla. Tehtävään annetaan erityinen koulutus, kaikille lääkäreille yhteinen 6 vuoden peruskoulutus ja 3 vuoden sairaalapalvelu ja se edellyttää erityisen tutkinnon suorittamista. Yleislääkäritoiminta on lääketieteen oppisuunta, jonka piirissä tehdään tutkimustyötä. Ranskalaisten yleislääkäreiden ansiotaso vastaa suomalaisten terveyskeskuslääkäreiden palkkatasoa. Lääkärinsä saa siis valita itse, mutta sellainen on oltava, koska yleislääkäri kirjoittaa sairausvakuutuksen kattaman lähetteen erikoislääkärille, joka voi olla myös liberaali ammatinharjoittaja, tutkimuksiin tai sairaalaan ja tällä on oikeus  vapaasti valita yksityisen tai julkisen palveluntuottajan välillä.

Ranskassa on kaikkiaan noin 280.000 lääkäriä l. 1 lääkäri 235 asukasta kohden (Suomessa, lääkäripulan luvatussa maassa  on 27.500 l 1/200). Yleislääkäreitä Ranskassa on noin 90.000 l. noin 1/750 asukasta.  Perusterveydenhoito, joka vastaa meidän terveyskeskuksiamme on siis melko pienen porukan hoidossa. Jos menette Ranskassa tai monissa muissa Euroopan maissa lääkäriin, tämä kysyy perhelääkärinne nimeä ja kirjoittaa tälle kirjeen koskien tehtyjä toimenpiteitä. Jos kerrotte lääkärille, ettei teillä oikeastaan ole perhelääkäriä hän ei tahdo uskoa asiaa ja aloittaa kirjeensä joka tapauksessa Hyvä x:n perhelääkäri.

Ranskalainen malli on siis maailmalla yleinen, voinee kysyä mistä meidän 40 vuoden ikään ehtinyt terveyskeskusjärjestelmämme on kotoisin. Varmasti en osaa sanoa, mutta minulle on selitetty, että se periytyisi Itä-Saksasta, tiedä häntä, mutta tarkoittaako tuleva valinnanvapautta koskeva lainsäädäntö sitä, että terveyskeskuksemme saavat kilpailijoita yleislääkäreistä, jotka edustavat liberaalia ammattikuntaa ?

Sairaalalaitos

Osa sairaaloista on hyvin vanhoja, Pariisin Hôtel Dieu, jonne 13.11 terrori-iskun hoito oli keskitetty on rakennettu alun pitäen vuonna 651, nykyiset rakennukset Notre Damen vierellä ovat peräisin 1800-luvulta. Hôpital Neckerin on perustanut tämän kuulun pankkiirin ja Louis XVI:n finanssiministerin puoliso lahjoituksella 1778. Sairaalalla on kontollaan monia innovaatioita. Tohtori Laennecin keksinnöstä (1816), stetoskoopista, on tullut suorastaan ammattikunnan symboli, sairaalassa annettiin ensimmäiset 300 kurkkumätärokotetta 1894 ja 1999 Neckerillä annettiin geeniterapiaa ensimmäisenä maailmassa.  Viinihuutokaupasta kuulu Hospice de Beaunes:n perusti 100-vuotisen sodan päätteeksi Burgundin herttua köyhiä varten, joita oli väestöstä noin 98%. Sairaalaosan uusi magneettikuvauslaitteisto lienee moderneimpia mitä ajatella saattaa.

Kuten yllä olevasta voi päätellä ovat tällaiset laitokset voineet olla julkisia (publica) tai yksityisiä (privata) jo muinaisella keskiajallakin. Julkiset sairaalat olivat kirkon hallinnassa ja tarjosivat väestölle sielun- ja ruumiinhoitoa. Valtion ja kirkon toisistaan erottamisen myötä nämä sairaalat siirtyivät kunnille ja kaupungeille ja nykyisin yliopistolliset keskussairaalat ja suurimmat sairaalat yleensäkin ovat julkisia sairaaloita. Ne eivät ole maakuntahallinnon (Agence Régionale de Santé, ARS) omistuksessa vaan omistajina toimivat niiden kotikaupungit. Henkilökunta on töissä sairaalalaitoksissa ei kunnilla tai kaupungilla.1800-luvulla vallinnut kristillisen hyväntekeväisyyden aalto johti tunnustuksellisten yksityissairaaloiden perustamiseen. Nämä laitokset hoitivat sairaita, joita julkiset eivät vastaanottaneet kuten syöpäsairaita ja vanhuksia.

Yksityissairaaloiden kehitys 1900-luvun alkupuolella liittyy läheisesti lääketieteen kehitykseen. Nuoret edistykselliset lääkärit olivat tyytymättömiä julkisen sairaalalaitoksen tarjontaan, jota pitivät liian konservatiivisena. Yritteliäät lääkärit halusivat mennä pitemmälle kuin mihin julkiset hoitokäytännöt antoivat myötä ja perustivat klinikoitaan tarjotakseen asiakaskunnalleen tieteen viimeisten saavutusten mukaisia palveluita.

Yksityisten sairaaloiden kukoistuskausi ajoittuu kuitenkin Toisen maailmansodan jälkeiseen aikaan. Vuonna 1946 luotu sairausvakuutus korvaa yhtälailla julkisten ja yksityisten sairaaloiden suoritteet. Vuosien 1946 ja 1962 perustettiinkin yli 1000 uutta klinikkaa. Vuoden 1970 sairaalalaki vahvisti yksityisten laitosten merkityksen osana terveydenhoitoa ja takasi kansalaisille oikeuden valita lääkärinsä ja hoitolaitoksensa.  Sairaalat ovat usein siellä työskentelevien lääkärien omistuksessa, mutta ne voivat olla myös osa laajempaa kansallista ketjua. Tähän ryhmään luetaan myös ns. kolmannen sektorin yksiköt, l. voittoa tuottamattomat laitokset, jotka muuten toimivat samojen periaatteiden mukaisesti. Yksityisissä sairaaloissa toimivat lääkärit ovat usein vapaita ammatinharjoittajia samaan tapaan kuin yleislääkärit, mutta voivat myös työskennellä palkattuina työntekijöinä.

Miten merkitys tällä toiminnalla on nykyisin kokonaisuuden kannalta ?  Sen voi helposti todeta muutaman luvun alulla. Yksityisiä laitoksia on noin 1100 ja niiden keskikoko on 100 paikkaa l. sairaalapaikkoja on yksityisellä puolella 110.000 l. noin 25% sairaalakapasiteetista. On joitain tehtäviä, joita yksityissairaalat eivät hoida, lähinnä siitä syystä, että ne on niiltä kielletty, muutoin yksityisen ja julkisen puolen kompetenssit kattavat jokseenkin yhtä laajan palvelukirjon. Päiväkirurgiasta yksityiset laitokset hoitavat 70 % ja niissä tehdäänkin 60% kaikista kirurgisista operaatioista, lähes puolet syöpähoidoista ja kolmasosa synnytyksistä, yksityisillä poliklinikoilla käy yli 2 miljoonaa asiakasta vuodessa ja masennuksesta ja vastaavista häiriöistä kärsivien ihmisten hoidosta reilusti yli puolet on yksityisen sektorin harteilla.

Liberaaleilla ekonomisteilla on usein tapana sanoa, että yksityisen ja julkisen sektorin kustannusten vertailu on ajan haaskausta, koska yksityinen sektori on aina tehokkaampi. Ranskan sairaalalaitoksen tarkastelu ei muodosta poikkeusta. Yksityissairaalat edustavat 25 % sairaalatarjonnasta, tuottavat 34 % sairaalapalveluista, mutta ne edustavat vain 17 % sairaalalaitoksen kokonaiskustannuksesta (2).

Sairaaloiden työstään saama korvaus on suoriteperusteista ja rakentuu samalle amerikkalaiselle Medicare mallille kuin meilläkin. Suoritteen perusyksikkö on DRG, l. diagnostic related groups, jossa suoritettavat tehtävät on jaettu diagnoosiin perusteella ryhmiin, jossa kustakin suoritteesta maksetaan etukäteen sovittu korvaus vastaavien tapausten keskimääräisten kustannusten perusteella. Ranskassa on voimassa 2 erilaista DRG tariffia, siis vain kaksi, toinen julkista ja toinen yksityistä sairaanhoitoa varten ja ne ovat samat koko maassa. Lukija varmaan arvaa kumpi on edullisempi, aivan niin, julkisen puolen tariffit ovat yksityissairaaloiden liiton FHP mukaan keskimäärin 28 % korkeampia kuin yksityisen sairaaloiden tariffit, mikä ei tietenkään yhtään miellytä FHP:tä. Alla on muutamia esimerkkejä:

– sydämen vajaatoiminta  Julkinen 3518 € yksityinen 2667 € erotus 851

– lonkkaproteesi Julkinen 4855 € yksityinen 4189 € erotus 696 €

– polviproteesi Julkinen 5320 € yksityinen 4623 € erotus 697 €

– umpisuolileikkaus  Julkinen 1939 € yksityinen 1524 € erotus 414 €

Yksityisen ja julkisen tuotannon kustannuserot ovat kaikkein suurimmat psykiatrian ja kuntoutuksen alueilla, joilla kustannukset julkisella puolella saattavat nousta jopa moninkertaisiksi yksityiseen tarjontaan verrattuna.

Yksityissairaaloiden liiton mukaan AM säästäisi vuosittain yli 10 miljardia euroa, jos julkisissa sairaaloissa olisi käytössä sama hinnoitteluperuste kuin yksityisissä. Pitäisikö tariffin olla samaa yksityisellä ja julkisella puolella kuten hetimiten voisi ajatella. Tähän on pyrittykin, mutta tavoitteesta on luovuttu 2012.

Yksityisillä sairaaloilla ei siis ole hinnoitteluvapautta, mikäli haluavat pysyä sairausvakuutuksen piirissä, mutta niillä on konkurssiuhka, joka ohjaa toimiman erittäin kustannustehokkaasti, vuodepaikkojen käyttöaste on 92 % kun julkisella puolella se on 60%.  On varmaan jossain määrin totta, että yksityiset sairaalat voivat hioa tehokkuuttaan keskittymällä ”parhaiten tuottaviin töihin” ja sellaisiin, joissa tehdyt raskaat investoinnit kuten leikkaussalit ovat ”tuottavassa käytössä”, mutta on muistettava, että niillä ei ole täyttä vapautta valita toimintansa kohteita vaan ne joutuvat työskentelemään yhdessä sovittavan työnjaon puitteissa.

Tilanne ei tietenkään ole näin mustavalkoinen, julkinen ja yksityinen tekevät myös yhteistyötä, niillä on jaettuja resursseja ja yhteisiä laitoksiakin. Melunistä, 60 km Pariisista koilliseen löytyy hyvä esimerkki:  Uuden julkis-yksityisen (osallisena 2 klinikkaa) sairaalakompleksin (620 vuodepaikkaa joista 540 julkisella puolella, 256 M€ varusteineen) rakentaminen on käynnistynyt viime kesänä ja sen odotetaan valmistuvan helmikuussa 2018. Melunin-Fontainebleaun väestöpohja on noin 350.000 henkeä ja Pariisin seudun modernit ja paremmin varustellut laitokset vetivät puoleensa asiakaskuntaa, mikä ei ole käytännöllistä enempää potilaille kuin omaisillekaan. Investoinnin suurin yksittäinen lainottaja on EIB siis Euroopan investointipankki 70 M€ panoksella.

Maakuntahallinto ja terveydenhoito

Ranskan ja tuskin minkään maan terveydenhoitoa ei voi kuvata markkinaohjautuvaksi. Sairaalasuunnittelua koskeva lainsäädäntö juontaa 1830-luvulle, mutta meidän aikanamme on paikallaan puhua terveyssuunnittelusta.  Terveydenhuollon organisoinnin kannalta merkittävä vuosi oli 2010, jolloin perustettiin ns. ARS:t (Agence Régionale de Santé) (3) l. maakunnalliset terveysvirastot, jotka muodostavat alan hallinnon perustan.

Terveydenhoidon strategian muokkaaminen on siis ARS:n tehtävä, joka saa käytännön muotonsa maakunnallisessa terveyssuunnitelmassa, joka määrittelee toiminnan monivuotiset tavoitteet ja ne keinot joilla niihin pyritään. Suunnitelma kattaa kaikki ARS;in toiminta-alueet l. ennaltaehkäisevän terveydenhoidon, sairaalatarjonnan, poliklinikat ja lääkinnällis-sosiaaliset kysymykset ja se on osa yleistä maakuntapolitiikkaa ja sen piirissä ovat niin sairausvakuutuksen kuin valtionkin varat. Suunnitelman keskeisiä osia ovat (4):

• sairaaloiden modernisointi

• korkealuokkaisten palveluiden takaaminen koko kansalle

• ennaltaehkäisevä terveydenhoito ja julkinen terveydenhoito

• terveyspalveluiden alueellinen järjestäminen

ARS:t säätelevät myös yksityisten laitosten toimintaa. Yksityinen sektori tarvitsee hyväksynnän ARS:tä uusien laitosten rakentamiseen, laitosten muutoksiin, kotihoitoa koskeviin järjestelyihin, raskaisiin laiteinvestointeihin tai laitosten yhdistämiseen ja luonnollisesti yksityisten laitosten toiminta on tarkkaan luvitettua ja valvottua.  Toiminnan tavoitteena on tarjonnan rationalisointi ja suoran kilpailun välttäminen.

Kaikilla terveysjärjestelmillä on ongelmansa tai kenties olisi parempi puhua haasteista. Väestön ikärakenteen kehitys on korkean syntyvyyden (2,01 2014) johdosta maltillinen, mutta 60 vuotta täyttäneiden osuus väestöstä kasvaa muinaisen baby-boomin  jäljiltä nopeasti (25% / 2015, 28% / 2025).

Terveydellinen tasa-arvo on edelleen monissa suhteissa kaukainen unelma. Mitkään kliiniset syyt eivät selitä miksi lasten ylipaino vaihtelee merkittävästi maakunnittain tai miksi naisten elinajan odote on 85.5 vuotta ja miesten 79,3 ja miksi miesten ennenaikaisten (alle 65 v) kuolemien määrä on niin korkea. Ekonomisti ajattelee tietysti heti, että miehet hoitavat yksilöllistä terveyskapitaaliaan typerästi, kansankielellä sitä sanottaisiin ”kynttilän polttamiseksi molemmista päistä”.

Ranskan terveydenhoitojärjestelmä on korkealuokkainen ja antelias. Se on myös kallis l. terveydenhoidon osuus kansantuotteestaan on 12% ja kustannuksilla on ollut taipumus kasvaa vuosittain noin 1,5 kertaa kansantuotetta nopeammin. Tekninen ja tieteellinen kehitys alalla ei osoita mitään laantumisen merkkejä ja tuo jatkuvasti markkinoille uusia hoitotapoja ja ratkaisuja ei vähiten mittaamisen, tiedonkeruun ja -käsittelyn tehostumisen seurauksena.

Terveydenhoidon ekonomiaan liittyy monta paradoksia, jos mikä muu ala tahansa, matkailu, kauppa, kulutus, investoinnit tms. kasvaisi 1,5 muuta taloutta nopeammin sitä pidettäisiin loistojuttuna, terveydenhoidossa se on kauhuskenaario. Terveyspalveluiden tulee olla oikea ja tehokas vastaus palveluiden kysyntään, joka syntyy siitä, että kuluttajat yrittävät hoitaa terveyskapitaaliaan järkevällä tavalla, alan kasvun kieltäminen on sen toteamista, että ala olisi jotenkin sairas, miksi näin?

Ranskan terveysjärjestelmä on esimerkki järjestelmästä, jossa on merkittävä liberaaliulottuvuus ja yksityisellä sektorilla hyvin suuri merkitys. Tulevien järjestelmien tulee olla joustavia ja sopeutumiskykyisiä ja on varottava liian suurten ja jäykkien yksiköiden perustamista ja on vaikea kuvitella miten tuleviin haasteisiin voisi vastata mallilla, jossa liberaalilla ja yksityisellä toiminnalla ei ole merkittävää roolia.

(1) Yleislääkäreiden palveluhinnasto Ranskassa

(2) Fédération des hôpitaux privés, yksityissairaaloiden ja julkisten sairaaloiden toiminnan vertailua

(3) Agence régoinale de santé kotisivu

(4) Université Médicale Virtuelle Francophone terveyssuunnittelusta

Tekstiä muokattu 9.12.2015