Hyvä sote-uudistus lisäisi alueellisia eroja terveyspalveluissa

Juhani Kähärän mainio kirjoitus maakuntauudistuksesta näillä sivuilla innoitti minut kirjoittamaan lisää samasta teemasta.

Maakunta- ja sote-uudistuksen kohtalo näyttää tällä hetkellä vähintäänkin epävarmalta. Osa siitä kaatuu ehkä perustuslakivaliokunnassa. Jos näin käy, saattaa olla että koko uudistus menee poliittisista syistä mukana.

Yhtenä uudistuksen keskeisenä ongelmana on pidetty alueellisen eriarvoisuuden lisääntymistä terveyspalveluissa. Alueellisten erojen väitetty lisääntyminen saattaa joidenkin näkemysten mukaan olla jopa yksi merkittävä syy esityksen mahdolliseen kaatumiseen.

Nykyinen malli on monella tavalla huono, kuten Kähärä toteaa. Mutta syy ei ole alueellisen eriarvoisuuden lisääntymisessä. Itse asiassa olisi varsin todennäköistä, että myös paras kuviteltavissa oleva sote-uudistus lisäisi alueellisia eroja terveydenhoitopalvelujen saatavuudessa ja laadussa.

Se ei itse asiassa olisi mitenkään valitettava asia, päinvastoin. Mutta tämän osoittamiseksi joudun aloittamaan perusasioista.

Alueellinen yhdenvertaisuus ei ole järkevä tavoite

Totean tässä vaiheessa itsestäänselvyyden. Terveyspalveluiden alueellinen yhdenvertaisuus ei toteudu nyt, se ei koskaan tule toteutumaan eikä se ole edes järkevä tavoite.

Syrjäseuduilla asuva ei tule koskaan pääsemään synnytyssairaalaan tai liuotushoitoon yhtä nopeasti kuin suurkaupungissa. Parhaassa yliopistosairaalassa hoidon laatu tulee aina olemaan parempaa kuin muualla. Kaupunkilaisen terveysasema tulee aina olemaan lähempänä kuin maalaisen.

Hoidon saatavuus, tarjonnan monipuolisuus ja laatu tulevat aina vaihtelemaan alueellisesti, usein merkittävästi.

Vaihtelulle ei voi mitään, eikä pidä voidakaan. Yhdenvertaisuus terveyspalveluissa ei ole järkevä yhteiskunnallinen tavoite. Järkevä yhteiskunnallinen tavoite on riittävän korkean kokonaishyvinvointitason turvaaminen kaikille suomalaisille.

Terveyspalvelut eivät ole ainoa ihmiselle tärkeä asia. Maaseudulla asujan terveyspalvelut ovat heikompia kuin kaupunkilaisen. Mutta Suomessa asuinpaikan valinta on vapaaehtoista. Jos haluaa parempia terveyspalveluita, voi aina muuttaa suurempaan kaupunkiin.

Ihmiset, jotka eivät muuta parempien palveluiden perässä kertovat käyttäytymisellään, että jokin kotiseudulla asumisessa on heille palveluita tärkeämpää. Voi olla, että heitä pitävät kotiseudulla alhaiset asumiskustannukset, luonnon läheisyys, rakkaus synnyinseutuun tai lähellä asuviin sukulaisiin. Olipa syy mikä tahansa, jokin asia on heille arvokkaampaa kuin paremmat terveyspalvelut.

Ja jos kerran asukkaat itse ovat sitä mieltä, että muut asiat ovat terveyspalvelujen laatueroja tärkeämpiä, ei julkisen sektorinkaan tarvitse huolehtia erojen tasaamisesta.

Ihmisten vapaa liikkuvuus Suomessa siis takaa sen, etteivät alueelliset erot terveyspalvelujen laadussa aiheuta alueellisia eroja ihmisten kokonaishyvinvoinnissa.

Kokonaishyvinvoinnilla tarkoitan tässä ihmisten kykyä tehdä itselleen tärkeitä asioita. Kuka tahansa saa halutessaan muuttaa parempien terveyspalveluiden luokse. Jos jättää muuttamatta, muut asiat ovat terveyspalveluita tärkeämpiä.

Alueelliset erot terveyspalveluissa eivät siis ole ”alueellista epätasa-arvoa”.

On tärkeä huomata, etten tässä luonnollisestikaan kiistä köyhyyden olemassaoloa. Osa ihmisistä syrjäseuduilla voi olla niin köyhiä, etteivät he saa tarvitsemiaan palveluita eivätkä kykene muuttamaan. Mutta ongelma on tässä tapauksessa köyhyys, ei asuinpaikka.

Näin köyhää ihmistä pitää auttaa tulonsiirrolla, mutta tulonsiirron pitää kohdistua ihmiseen, ei asuinpaikkaan. Jos ihminen saa riittävän tulotason ja haluaa silti asua huonojen palveluiden alueella, niin ongelma ei ollut palveluissa vaan tulotasossa. Ongelman ratkaisukaan ei ole palvelutason erojen tasaaminen, vaan tulotason.

Kiinnostunut lukija löytää lisää pohdintoja ja viitteitä täältä.

Järkevä maakunta olisi rahoituksellisesti itsenäinen

Nyt ehdotetussa maakuntamallissa keskeinen ongelma on verotusoikeuden puute. Maakuntien päätöksenteosta on tarkoitus tulla kansanvaltaista siinä mielessä, että maakuntien päätöksentekijät valitaan vaaleilla. Mutta kansanvaltainen elin, joka ei rahoita päätöksiään itse keräämillään veroilla on aika järjetön olio.

Jos maakunnat ovat rahoituksellisesti itsenäisiä, eli maksavat toimintansa itse verottamillaan varoilla, äänestäjät tuntevat äänestyspäätöksen omissa nahoissaan. Jos maakuntapäättäjät järjestävät sote-palvelut huonosti, kansalaiset maksavat laskun naapurimaakuntia korkeampina veroina tai huonoina palveluina. Tämä kannustaa heitä potkaisemaan päättäjät pois ja valitsemaan paremmat tilalle.

Tehokkaasti asiat järjestävät maakuntapäättäjät voivat taas siirtää hyödyn kansalaisille palvelutasoon nähden alhaisena verotuksena. Myös palvelu- ja siten kustannustaso voidaan rahoituksellisesti itsenäisessä maakunnassa räätälöidä äänestäjien halun mukaiseksi. Eri puolilla maata asuvat ihmiset voivat hyvinkin haluta eri asioita.

Ilman verotusoikeutta nämä kansanvallan perusmekanismit eivät voi toimia. Ja se on keskeinen syy, miksi nykyinen ehdotus on huono.

Alueelliset kustannuserot pitää siirtää veronmaksajille

Moni muukin järkevä kommentaattori Kähärän lisäksi on kiinnittänyt huomiota äskeiseen ongelmaan.

Mutta on toinenkin syy, miksi itse itsensä rahoittava maakunta on hyvä asia. Erot eri alueiden sote-kustannuksissa eivät nimittäin riipu pelkästään päättäjien tekemistä päätöksistä. Kustannuserot johtuvat myös alueiden ominaisuuksista. Palveluiden järjestäminen suurten etäisyyksien syrjäseuduilla tai saaristossa on kallista tiiviiseen kaupunkiin verrattuna. Suurtuotannon edut suosivat nekin isoja väestökeskittymiä.

Rahoituksellisesti itsenäisissä maakunnissa nämä alueelliset kustannuserot tulisivat paikallisten asukkaiden maksettavaksi. On erittäin tärkeää, että asukkaat itse kohtaavat nämä asuinpaikkavalinnastaan johtuvat kustannuserot. Niiden, jotka haluavat asua paikassa, jossa terveyspalvelut on hankala järjestää, on itse maksettava lisäkustannukset.

Jos nimittäin joku muu maksaa syrjäisellä paikalla tai saaristossa asumisen kustannukset, ihmisiä lahjotaan asumaan korkean kustannustason alueilla. Tämä on järjetöntä politiikkaa. Ihmiset saavat asua missä haluavat, mutta eivät maksattaa asumispäätöstään muilla.

Kun maakunnat eivät itse rahoita itseään, riski siihen, että alhaisen kustannustason ja korkean tuottavuuden alueilla (esim. pääkaupunkiseudulla) asuvat joutuvat maksumiehiksi. Jos valtio tasoittaa kustannuserot maakuntia rahoittaessaan, se käytännössä lahjoo ihmisiä asumaan korkean kustannustason alueilla, kuten syrjäseudulla tai saaristossa. Lahjukset kaivetaan pääkaupunkiseudun asukkaiden taskusta.

Jälleen kerran on syytä olla tarkkana. Aikomukseni ei ole sanoa, etteikö alueellisia tulonsiirtoja pitäisi olla ollenkaan. Alueille, jossa asuu paljon köyhiä ja sairaita pitää tietenkin siirtää varoja alueilta, joilla asuu rikkaita ja terveitä. Mutta tulonsiirtojen pitää perustua köyhien ja sairaiden määrään. Niiden suuruus ei saa riippua siitä, miten kallista palveluiden tuottaminen alueella on.

Huomautan myös, että ylläesitetty koskee kaikkia tapoja järjestää paikallinen itsehallinto, ei vain maakuntiin perustuvaa mallia. Olipa esimerkiksi terveyspalvelujen järjestäjä maakunta tai suurkunta tai mikä tahansa, samat lainalaisuudet pätevät.

Onnistunut valinnanvapaus lisäisi eroja

Palveluiden alueellinen erilaistuminen on siis minkä tahansa rahoituksellisesti itsenäisen järjestelmän luonnollinen ja toivottava seuraus, myös nykyisen kuntiin perustuvan järjestelmän. Mutta valinnanvapauden järkevästä lisäämisestä seuraisi todennäköisesti lisää erilaistumista.

Nykyinen valinnanvapausmalli ei vaikuta kovin tarkkaan harkitulta. Toimiva valinnanvapausmekanismi vaatisi huolellisempaa suunnittelua ja ehkä kokeilua. Syynä epäilykseen nykyisen mallin tomivuudesta ei kuitenkaan ole vasemmiston lietsoma pelko ihmisten kyvyttömyydestä tehdä valintoja.

Päinvastoin, parempaa suunnittelua tarvitaan koska huonosti suunnitellussa järjestelmässä niin asiakkaat kuin palvelujen tuottajatkin kykenevät tekemään liian hyviä valintoja. Siis liian hyviä omasta, mutta ei julkisen talouden ja kansanterveyden näkökulmasta.

Täytyy koko ajan muistaa, että valinnanvapaudessa kysymys ei ole aidosta markkinataloudesta, koska kaikki pelaavat omien sijasta muiden rahoilla. Muiden rahoilla pelaaminen tarkoittaa, että kannustimet ovat aivan toisenlaiset kuin oikeilla markkinoilla.

Silti, hyvin suunniteltu valinnanvapausmalli voisi edistää hyvinvointia lisääntyneen kilpailun ja parantuneiden kannustimien kautta.

Tämä puolestaan saattaisi hyvinkin lisätä alueellisia kustannuseroja.

Yksityisten yritysten mahdollisesti tuomat tehokkuusedut, kilpailun hyödyt, uudenlaiset palvelut ja innovaatiot keskittyisivät nimittäin todennäköisesti suuriin asutuskeskuksiin. Kannustimet tulla markkinoille ja kehittää uusia asioita ovat kerta kaikkiaan suuremmat isommilla markkinoilla.

Uudet kustannuksia alentavat tai palveluja parantavat innovaatiot olisivat tietenkin mahtava juttu, vaikka ne keskittyisivät pelkästään tiettyihin Suomen osiin.

Hyvin suunniteltu valinnanvapausmalli siis todennäköisesti lisäisi alueellisia kustannuseroja. Se tekisi ruuhkasuomalaisten palveluista entistä kustannustehokkaampia syrjäisempien seutujen palveluihin verrattuna.

Hyvin suunniteltu rahoituksellisesti itsenäinen maakunta- tai muu paikallishallinto puolestaan siirtäisi nämä lisääntyneet erot kustannuksissa kansalaisilleen suurempina alueellisina eroina veroissa ja palveluissa. Suurissa kaupungeissa ihmiset saisivat syrjäseutuihin verrattuna entistä parempaa palvelua entistä alhaisemmilla veroilla.

Tätä erojen kasvua ei missään tapauksessa pidä tasoittaa alueellisilla tulonsiirroilla. Päinvastoin, kuten jo todettiin alueelliset erot palvelujen tuotantokustannuksissa pitää kohdistaa asukkaille, jotta ketään ei lahjota asumaan korkean kustannustason alueilla. Jos erot kustannuksissa kasvavat, täytyy alueellisten erojen veroasteessa ja palvelutasossa kasvaa myös.

Jos tämä saa aikaan muuttoliikettä, niin se on vain hyvä. On hyvä jos ihmiset muuttavat parempien palveluiden perässä sinne, missä niitä on halpa tuottaa. Siis ne ihmiset, joille hyvät palvelut ovat muita asioita tärkeämpiä. Ketään ei olla ajamassa kotiseudultaan.

Kenties joskus Suomeen saadaan hyvä valinnanvapausmalli. Jos näin käy, on syytä varautua alueellisten erojen kasvuun. Mutta edelleen: tämä ei ole huono asia.

Johtopäätös

Nyt ehdotettu sote-uudistus on aika surkea ja sen toteutuminen on epävarmaa. Mutta toisin kuin usein väitetään, alueellisten erojen kasvu terveyspalveluiden tarjonnassa ei ole hyvä syy vastustaa valinnanvapautta tai edes maakuntamallia ylipäänsä. Hyväkin valinnanvapausmalli yhdistettynä järkevään paikalliseen itsehallintomalliin saattaa nimittäin hyvinkin kasvattaa alueellisia eroja palvelutarjonnassa ja verorasituksessa.

Tämä johtuu kahdesta asiasta. Hyvän valinnanvapausmallin tuottamat tehokkuus- ja muut edut olisivat todennäköisesti suurimpia suurissa kaupungeissa. Hyvä maakuntamalli taas siirtäisi nämä edut paikallisille kansalaisille parempina palveluina ja alempina veroina. Näin kaupunkilaiset hyötyisivät uudistuksesta muita enemmän.

Se ei ole ollenkaan huono asia. Niin kauan kuin ihmiset saavat vapaasti valita asuinpaikkansa, alueelliset erot palvelutasossa eivät tarkoita alueellisia eroja kokonaishyvinvoinnissa. Ihmiset, jotka asuvat syrjäseudulla huonoista palveluista huolimatta, pitävät joitakin muita asioita palveluita tärkeämpinä.

Mutta on tärkeää, että he maksavat itse asumispäätöksestään koituvat kustannukset. Jos joku muu kustantaa päätöksen, ihmisiä lahjotaan ehdoin tahdoin asumaan järjettömissä paikoissa.

Suuri riski on, että jos nykyinen ehdotus kaatuu, valinnanvapaudesta tulee kirosana, joka estää paremman mallin kehittämisen tulevaisuudessa.