Hoivayhtiöiden niskalenkki vai hyvinvointivaltion pelastus?

Vanhuspalveluita koskevan tutkimustiedon puutetta kompensoi osaltaan Olli Karsion julkisten vanhuspalvelujen markkinoistumista käsittelevä väitöskirja, joka tarkastettiin viime viikolla Tampereen yliopistossa. Väitöskirjasta tehtiin myös Hesariin juttu, otsikolla ”Markkinoiden niskalenkki vanhusten hoivasta”, jossa Karsio mainitsee muun muassa, että ”hoivaa ei voi tehostaa toisin kuin terveydenhuoltoa. Hoiva on läsnäoloa, turvallisuuden tunteen luomista ja ihmiskosketusta. Hoivan logiikkaan eivät sovi millään tavalla tuotteistaminen, pilkkominen ja kilpailuttaminen.” 

Tämän kirjoituksen tarkoitus ei ole olla akateeminen kritiikki, vaan esittää hyvin tiivis vaihtoehtoinen näkemys vanhuspalveluiden kehityksestä viimeisen reilun 20 vuoden aikana. Keskityn kuvaamaan kehitystä ikäihmisten ympärivuorokautisessa palveluasumisessa, joka on ylivoimaisesti eniten yhteiskunnan resursseja nielevä vanhuspalvelu.  

Kirjoitukseni päämäärä on osoittaa, että eliniän pidentymisen ja suurten ikäluokkien hoivavuosien lähenemisen vuoksi palvelujen järjestäjät ovat olleet sellaisten taloudellisten realiteettien edessä, että tuotteistamisesta ja kilpailuttamisesta on muodostunut niille hyvin houkutteleva vaihtoehto. Tämä oli aluksi yritysten näkökulmasta kannattavaa. Järjestämisalueiden kasvamisen myötä yritykset joutuivat kuitenkin vaikeuksiin, kun säästöjä haettiin jo ennestään omaa tuotantoa halvemmista ostopalveluista. 

Edellä lainaamani Karsion kommentti kertoo paljon siitä ilmapiiristä, jossa keskustelua vanhuspalveluista on käyty. Voitontavoittelu on pahaa, julkinen tuotanto hyvää, ja tuotteistettua ja kilpailutettua palvelua tarjoava yritys ei voi tehdä työtään yhtä hyvin kuin voittoa tavoittelematon toimija. Kaikkein ongelmallisinta on, jos hoivaa tuottaa taho, jonka omistus on kansainvälistä.  

Väitöskirjan keskeinen väite on, että vanhuspalvelut ovat muuttuneet asteittain markkinalähtöisemmiksi. Yksityiset monikansalliset jättiyritykset ovat hiljalleen ottaneet vallan vanhuspalveluiden tuottamisessa. Niistä on tullut yhteiskunnallinen voima, ja tämä nähdään monella tapaa ongelmallisena. 

Karsio kuitenkin mainitsee Hesarin haastattelussa, ettei väitä yksityisen hoivan olevan automaattisesti huonompaa kuin julkisen hoivan, kummallakin puolella on hyviä ja huonoja yksiköitä. Tästä jää hieman ristiriitainen olo. Logiikka on väärä, mutta lopputulos voi olla hyvä. Tätä voi olla vaikea ymmärtää, mikäli päämääränä pitää hyvää hoivaa eikä oikeaoppista tuotantotapaa.  

Väitöskirja on ansiokas esitys kuvatessaan suomalaisten vanhuspalvelujen kehitystä kohti nykytilaa. Kuten Karsio kirjoittaa, muutos on tapahtunut asteittain kunnissa ja kansallisen lainsäädännön mahdollistamana, muttei pakottamana. Se kuitenkin yliarvioi kokonaisuutena hoivayhtiöiden vallan suhteessa palvelun ainoaan ostajaan, kuntaan tai kuntayhtymään, ja ohittaa useassa kohtaa keskeisimmän kysymyksen markkinoistumisen takana, eli sen, mitä palvelu yhteiskunnalle maksaa.

Tällöin on vaikea vastata siihen olennaisimpaan kysymykseen, eli siihen, miten annetuilla resursseilla taataan paras mahdollinen hoito.

Oma vastaukseni, jonka esitän tämän esseen lopussa, on luoda oikeat markkinat selkeästi ongelmallisten näennäismarkkinoiden sijaan. Sen sijaan, että kunta tai nyttemmin hyvinvointialue kilpailuttaisi hoivakodit, valinta pitää antaa sille jolle se kuuluu, eli hoidettavalle itselleen tai hänen omaiselleen.

Väestöllisen huoltosuhteen muutos näkyy eläkejärjestelmässä ja sote-palveluissa

Suomalaisen yhteiskuntapolitiikan yksi hoetuimmista ongelmista on väestöllisen huoltosuhteen muutos. Kun suurten ikäluokkien syntymäkohortti oli yli 100 000:n pienen ihmisen kokoinen, niin 1970-luvulla vauvoja syntyi enää 60 000–70 000 vuodessa. Ei tarvita ekonomistia ymmärtämään, että järjestelmässä, jossa työssäkäyvien rahoilla rahoitetaan ikääntyneiden menot, tullaan ongelmiin siinä vaiheessa, kun jälkeensä tulleita paljon suuremmat ikäluokat tulevat enemmän tulonsiirtoja ja palveluja tarvitsevaan elämänvaiheeseen.

Tämä ongelma ei myöskään ole katoamassa mihinkään. Vuonna 2022 Suomessa syntyi 45 186 lasta. Kaksi keskeisintä ja kalleinta instituutiota tässä sukupolvien välisessä vastuuketjussa ovat eläkejärjestelmä ja sote-palvelut. 

Eläkejärjestelmässä tähän varauduttiin hyvissä ajoin. Jo 1990-luvulla aloitettiin eläkerahastojen kerryttäminen, jotta suurten ikäluokkien aiheuttamasta taakasta selvittäisiin. Sote-palveluiden puolella tulevaisuuden ongelmista ei piitattu – palveluvalikoimaa kasvatettiin ja tulevaan varautumisen sijasta sote-palvelujen viimekätinen maksaja, Suomen valtio, velkaantui nopeasti. Tämä saattoi johtua siitä, että sote-palvelujen järjestämisvastuu oli kunnilla, ja vaikka valtionosuusjärjestelmän ansiosta valtio epäsuorasti osallistui niiden rahoitukseen, ongelma näyttäytyi Senaatintorilta katsoen etäisenä.

Sotemenot kuitenkin kasvoivat nopeasti, ja viimeistään rahoitusvastuun siirtyessä vuonna 2023 kunnilta valtiolle, ongelma lävähti silmille. Hallitusneuvotteluista uutisoitiin, että Orpo yllättyi sote-menojen kasvusta. Karsion väitöskirjan oikea huomio siitä, että hoivan institutionaaliset muutokset tapahtuivat suunnittelematta, koskee koko sosiaali- ja terveydenhuollon toimialaa, erityisesti julkisen talouden kestävyyden näkökulmasta. Jos eläkejärjestelmä on ollut ennakoinnin edelläkävijä, soten kehitystä kuvaa paremmin nykyhetken militanttiin henkeen sopiva termi, ajopuuteoria.   

Huoltosuhteen ongelma oli aluksi kuntien ongelma – ja markkinoistaminen ratkaisu

Kunnissa ongelma oli havaittu jo kauan aikaisemmin –  eliniän pidentymisen myötä kasvava vanhusväestö tarvitsi yhä kalliimpia palveluita, joista keskeisin oli ympärivuorokautinen palveluasuminen. Koska myös muut sote-kustannukset kasvoivat nopeasti, kunnat joutuivat kääntämään kaikki kivet löytääkseen edullisimpia tapoja sote-palvelujen tuottamiseen.

Vanhainkotien muuttaminen avohoidoksi, eli ympärivuorokautiseksi palveluasumiseksi, tarjosi tähän mahdollisuuden ja yksityiset yritykset tulivat innokkaina apajille. Tämä antoi myös mahdollisuuden vierittää suuri osa vuokrakustannuksista Kelan eläkkeensaajien asumistuen piiriin. Yksityisillä yrityksillä oli merkittäviä kilpailuetuja – tehokkaasti konseptoidut pakettihoivakodit olivat edullisia rakennuttaa ja operoida, työehtosopimus mahdollisti halvemman työvoiman palkkaamisen, etenkin kun uudet työntekijät palkattiin työuriensa alussa ilman ikälisiä ja viikonloppuisin hoitajaresurssia pienennettiin. Ruokapalvelujen ja siivouksen organisoiminen julkista tehokkaammaksi ei myöskään ollut kovin vaikeaa.

Hoivabisneksen ytimessä on nimenomaan hoivan puitteiden, kuten rakentamisen ja tukipalveluiden, markkinoistaminen. Itse hoiva on suurin piirtein samaa kuin julkisellakin. Etenkin silloin kun kuntien omat vanhainkodit tulivat peruskorjauksen tarpeeseen, oli taloudellisesti järjetöntä olla tarttumatta yritysten tarjouksiin. Kyse oli siis rahasta, tai pikemminkin sen puutteesta. Esimerkiksi Norjassa, jossa öljyrahaa riittää, eivät kansainväliset suuryritykset päässeet samalla tavalla hoivamarkkinoille. 

Kuka otti niskalenkin kenestä?

Yrityksen keskeinen problematiikka, jonka Karsio ohittaa miltei täysin, on että jokainen yksityinen hoivakoti on yhden ostajan, hyvinvointialueen (aiemmin kunnan tai kuntayhtymän), armoilla. 5000 euroa kuussa maksavan tuotteen yksityinen markkina on olematon. Kyse on siis markkinakielellä monopsonista.

Yksityisten firmojen edunvalvojat muistavat korostaa, että julkinen sektori tuottaa palvelun noin kolmanneksen kalliimmalla kuin yritykset. Yritykset eivät toki vapaaehtoisesti ole myyneet halvemmalla, ja tämä on näkynyt myös yritysten tuloksissa: Esperi päätyi omistajiensa syliin käytännössä konkurssikypsänä, Attendon osakkeen arvo on tippunut kolmannekseen siitä, mitä se parhaimmillaan oli. 

Kansalaisen näkökulmasta pitää silti kysyä, onko oikein, että yhdelle vanhukselle myönnetään kalliimpi ja toiselle halvempi palvelu? Aivan samoin on aiheellista kyseenalaistaa, miksi samasta työstä yksityisellä sektorilla maksetaan pienempää palkkaa kuin julkisella sektorilla. Ja on ihan aiheellista myös kysyä, olisivatko kunnat voineet järjestää hoivan kokonaan itse niin paljon kalliimmalla ilman, että se olisi näkynyt esimerkiksi vielä heikompina terveyspalveluina tai huonompana varhaiskasvatuksena? 

Sote-alueiden levenevät hartiat heikensivät hoivajättien kannattavuutta ja paikoin tuhosivat pienyritykset

Kun Pohjois-Karjalan kuntien yhteinen sotekuntayhtymä, Siun Sote, perustettiin sote-uudistusta ennakoiden Pohjois-Karjalaan viime vuosikymmenen puolivälissä, se ensi töikseen laski yrityksiltä ostamansa ympärivuorokautisen palveluasumisen enimmäishinnan hyvin alhaiseksi oman tuotannon hinnan ollessa merkittävästi kalliimpaa. Tämän lisäksi yksittäisiä vanhuksia huutokaupattiin: halvimman tarjouksen esittänyt voitti.

Paitsi että tämä oli eettisesti arveluttavaa, se myös johti pienten yritysten joukkomyyntiin isommille toimijoille. Samaa kehitystä tapahtui pikkuhiljaa usein siellä, missä palvelujen järjestämistä siirrettiin ”leveämmille hartioille”. Teknisesti tämä tapahtui joko määräämällä palvelusetelin hinta alhaiseksi tai tiputtamalla hinta pohjalle käänteisen kilpailutuksen kautta, jota hieman kornisti kutsuttiin laatukilpailutukseksi. Tässä menetelmässä kilpailutuksen voitti eniten laatupisteitä saanut tarjous. Hinnan laskeminen johtui säästötarpeista, ja ulkoa ostetuista palveluista on aina mukavampaa säästää kuin omasta toiminnasta. 

Kun Karsio jakaa hoivan kehitystä Hesarin jutussa eri vaiheisiin ja esittää 2010-luvun suuryritysten vallan kasvun vuosikymmenenä, hän ohittaa ostajapuolen kehityksen merkityksen. Yritysten kulta-aikaa oli 2010-luvun alku, jolloin kunnat ja kuntayhtymät olivat pienempiä.  Palvelujen järjestämisen keskittyminen – 2000-luvun sote-politiikan keskeinen muutostrendi, joka sai lopullisen niittinsä vuoden 2023 hyvinvointialueuudistuksessa – tuotti hankaluuksia nimenomaan pienille yrityksille, mutta myös suurten yritysten tulokset heikkenivät. Monopsoni on sitä vahvempi, mitä suuremmaksi se kasvaa.  

Sipilän sote-uudistuksen odotus kiihdytti markkinarakenteen muutosta

Toinen 2010-luvun loppuvaihetta värittänyt yhteiskunnallinen muutos oli Juha Sipilän porvarihallituksen sote-uudistus, joka lupasi myös palveluasumiseen valinnanvapauden. Hoivayritysten näkökulmasta kysymys oli mahdollisuudesta, ja sen myötä laajentumisvauhti alan suurimmilla toimijoilla kasvoi niin nopeaksi, että laatu ei pysynyt perässä, varsinkin kun hinnat olivat monin paikoin laskemaan päin.

Laajentumisvauhtia kasvatti myös yllä mainittu palvelujen järjestämisen keskittymisestä aiheutunut pienten toimijoiden ahdinko, ja investointihuumaa seurasivat suuryritysten vaikeudet. Tämä kärjistyi osin poliittisesti motivoituneessa eduskuntavaaleja 2019 edeltäneessä hoivakriisissä. Yritykset saivat syntipukin roolin, mutta palvelujen järjestäjät jäivät huomiotta.

Hieman koomista on, että voittajia tässä olivat paitsi ne pienyrittäjät, jotka ehtivät myymään yrityksensä hoivajäteille, niin myös erityisesti ne useimmiten pienet kunnat, jotka pääsivät eroon mädäntyvistä kiinteistöistään myymällä ne yrityksille jälkeenpäin katsottuna melkoisen kovaan hintaan. Käytännössähän hoivakoti useimmiten purettiin ja tosiasiallinen kauppa kohdistui asiakkaisiin. Kehittyvien maakuntien Suomi ry voisi antaa tästä hyvästä suuryritysten silloiselle johdolle Paavo Väyrynen -tunnustuspalkinnon.  

Miten markkinamekanismia voisi hyödyntää tuottamaan laatua?

Hoivakriisiin vastatakseen valtiovalta päätti nostaa ympärivuorokautisen palveluasumisen hoitajamitoitusta. Sillä on voinut olla hoivan laatua parantavaa vaikutusta, mutta rahan ja henkilöstön puutteen vuoksi se saattaa olla entisestään nostanut kynnystä päästä ympärivuorokautiseen hoivaan. Uudistus meni sukkana läpi, mikä ei tietenkään ole ihme, koska hoivakriisiä seurannut pöyristyminen oli niin voimakasta. Mitoituksen nostoa kannattivat käytännössä kaikki puolueet ja järjestöt, eikä lakisääteinen liikevaihdon nostaminen ja säännösten siirtäminen lakiin, joka tasa-arvoisti yritysten ja julkisen sektorin kohtelua, ollut vastenmielistä yrityksillekään. 

Tehokkaampi vaihtoehto laadun parantamiseksi voisi olla vanhuksen oikeus valita hoivakoti itse tai omaisen avustuksella. Tämä pakottaisi yritykset kilpailemaan aidosti laadulla, mutta säilyttäisi hyvinvointialueilla mahdollisuuden päättää palvelun hinnasta. Karsion väitöskirjassa suhtaudutaan valinnanvapauteen lähinnä teoreettiselta kannalta markkinoistamisen airueena, mutta tuodaan myös esille tutkimuskirjallisuuden valinnanvapautta puoltavia lähteitä.

Selvää on, että kaikki eivät voi tehdä rationaalista valintaa parhaasta hoivakodista, eikä kaikilla ole omaista, joka pystyisi auttamaan valinnassa. Hoivakodin vaihtaminen ei myöskään ole kovin helppoa. Tästä huolimatta hyvä kello kauas kuuluu ja paha vielä kauemmas. Hoivakodin taloudellisen logiikan näkökulmasta kaikkein tärkeintä on, että hoivakodin täyttöaste on mahdollisimman korkea. Hyvästä maineesta ja hyvästä hoidosta tulisi menestystekijä nykyisen kustannusten minimointikilpailun sijaan.  

Vaikka vain pieni osa palveluun oikeutetuista pystyisi – joko itse tai autettuna – tekemään rationaalisen valinnan, niin olisi luultavaa, että ne pärjäisivät, jotka kykenevät ylläpitämään laadukkainta hoivapalvelua. Kuten Karsio toteaa, vanhuspalvelukentällä on hyviä ja huonoja yksityisiä ja julkisia toimijoita. Näin saatettaisiin saada ne huonot toimijat parantamaan hoivan laatua, riippumatta siitä ovatko ne yksityisiä vai julkisia. Ja jos näin tapahtuisi, markkinoistamisen logiikka toimisi hoivan päämäärien mukaan, eli tuottaisi paremmin arvokasta vanhuutta.